Lexique

Adhérent mutualiste
Personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité.

Ameli.fr
Le compte ameli sur le site www.ameli.fr est l’espace personnel sécurisé pour accéder à tous les services depuis un ordinateur, un mobile ou une tablette : consulter les remboursements, télécharger les attestations

Assistance
Aide en nature ou en espèces fournie au bénéficiaire lorsqu’il se trouve en difficulté par suite d’un événement prévu au contrat ou aux statuts.

Assurance
Contrat commercial liant deux parties (un assureur et un assuré) par lequel l’assuré paye à l’assureur une somme (prime) en échange de garanties de couverture financière. (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc…).
Les compagnies d’assurance étant des sociétés commerciales, elles sont à but lucratif.

Ayant droit
Qualité d’une personne qui bénéficie de prestations par l’intermédiaire de l’assuré ou de l’adhérent.

Carte vitale
La carte Vitale est une carte électronique d’assuré social. Sa puce contient tous les renseignements nécessaires au remboursement des soins : nom, prénom, numéro de Sécurité sociale, régime d’assurance maladie (étudiant, étudiant salarié…), caisse d’assurance maladie (LMDE, SMEREP, etc.).

Chiropractie
Méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres.

CMU
La Couverture Maladie Universelle est une garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par la Sécurité sociale.
La CMU a été remplacée au 1er janvier 1996 par la Protection universelle maladie PUMA.
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/protection_universelle_maladie_puma.php

Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant “mutualiste”.
Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de “mutuelles” que les organismes régis par ce Code, à la différence des sociétés d’assurance elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire Santé
Protection volontaire ou non, résultant d’une adhésion ou d’un contrat à titre individuel ou collectif, pouvant couvrir l’individu ou sa famille, et dont les garanties viennent compléter les prestations de la Sécurité sociale pour le remboursement des frais médicaux.
Cette garantie peut être souscrite auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurance, ou d’une institution de prévoyance.

Consolidation
Constat médical effectué par les médecins conseils de la Sécurité sociale ou les médecins contrôleurs des organismes complémentaires, indiquant, à un moment donné, que l’état médical de l’intéressé n’évolue plus. Il détermine le taux d’invalidité et donc le montant de la rente qui sera versée.

Contrat
Voir “documents contractuels“.

Contrat de groupe
Assurance à adhésion facultative ou obligatoire rassemblant dans un contrat unique un ensemble de personnes appelées à bénéficier de prestations complémentaires à l’assurance maladie.

Cotisation
Somme dont le paiement ouvre droit au bénéfice des garanties de la mutuelle et éventuellement des services proposés.

CPAM
Caisses primaires d’assurance maladie. Elles assurent, en général au niveau d’un département, une partie des prestations relevant de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM). Les CPAM sont les interlocuteurs des assurés de l’assurance maladie, en particulier pour les remboursements des prestations.

CSS
Complémentaire santé solidaire. Elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et permet aux assurés sociaux d’obtenir le remboursement de la part de leurs dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. La CSS est gratuite ou payante en fonction des revenus.

Délai de stage (ou d’attente)
Période qui suit l’adhésion ou la souscription et pendant laquelle l’adhérent cotise ou l’assuré paye sa prime sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.

Délai de carence
Période du début de l’arrêt de travail pendant laquelle l’assuré remplit les conditions pour bénéficier des garanties sans être indemnisé.

Délai de forclusion
Les forclusions impliquent la perte d’un droit lorsqu’il n’est pas exercé dans les délais légaux.
Le délai de présentation d’une demande de prestation est de 24 mois à compter de la date des soins.
Les demandes doivent donc être présentées dès que possible afin d’éviter l’application de ce délai.
Par l’effet de la forclusion, le titulaire perd la faculté d’invoquer ses droits en raison de l’expiration d’un délai d’exercice de ces Droits.
Cependant, dans certains cas, un relevé de forclusion peut être invoqué :
La notion de prescription est distincte de la notion de forclusion.
La prescription est susceptible d’interruption à la différence du délai de forclusion considéré comme un délai préfixe non susceptible d’interruption.
Le relevé de forclusion exige une absence de faute ou l’impossibilité d’agir lorsqu’elle n’est pas imputable au demandeur.
Il ne peut être accordé pour couvrir les négligences et ou la carence de l’intéressé.

Démission
Fin du contrat et du droit aux prestations sur l’initiative de l’adhérent, à une date précise et en respectant un délai de préavis, dans les conditions prévues par la loi ou par les statuts.

Dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires sont des tarifs établis par les médecins au-dessus du tarif conventionnel fixé par l’Assurance maladie. Ils sont autorisés sous certaines conditions.

Directives Européennes
Lois cadres promulguées par le parlement Européen et régissant les lois appliquées dans chaque pays de l’Union (ainsi que les changements à apporter à celles-ci).
Sauf exception, les Directives Européennes prévalent sur les lois nationales auxquelles elles se substituent juridiquement.

Dispense d’avance de frais (ou Tiers Payant)
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par la Sécurité sociale ou les organismes complémentaires au lieu et place de l’assuré.

Documents contractuels
Documents définissant les droits et les obligations des personnes assurées.
Ils varient, dans la forme, en fonction de l’organisme :

• Pour une mutuelle : les statuts,
• Pour une société d’assurance : le contrat ou la police,
• Pour une institution de prévoyance : le règlement ou le contrat.

Échéance de cotisation
Date de paiement de la cotisation ou d’une fraction de celle-ci.

Économie Sociale et Solidaire (ESS)
Branche de l’économie consacrée à l’étude des dimensions sociales de la société et de la solidarité:
financement de la Sécurité sociale, financement des régimes de retraites, mutualité…
https://www.economie.gouv.fr/cedef/economie-sociale-et-solidaire

États Généraux de la Santé
Conférence répartie dans le temps pendant laquelle ont lieu des discussions entre tous les acteurs de la santé du pays, notamment le Gouvernement et le Ministère de la Santé, la Fédération Nationale de la Mutualité Française, les représentants du corps médical, etc.
Les Etats Généraux de la Santé ont pour objectif de dresser le profil sanitaire du pays et de proposer des objectifs pour améliorer celui-ci.

Exclusion de garanties
Situation, risque ou maladie pour lesquels les dépenses ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat.
Ils doivent être obligatoirement précisés dans les documents contractuels.

Fédération
Association, rassemblement de plusieurs groupes sous une autorité de conduite commune.
La Fédération Nationale de la Mutualité Française regroupe ainsi 3000 mutuelles se conformant au Code la Mutualité, et mène pour elles de nombreuses actions de promotion et de communication.

Fonds de solidarité (ou social)
Fonds destiné à intervenir de manière exceptionnelle dans le cadre de difficultés notamment financières.

Forfait hospitalier
Il correspond à la participation forfaitaire laissée à la charge des personnes hospitalisées.
Celui-ci est déterminé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2018, il est de 20€ par jour en hôpital ou en clinique, et de 15€ par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
En sont exonérés :

• les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement ou pendant les 12 jours après l’accouchement ;
• Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS), ou de l’aide médicale d’État ;
• les enfants hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance ;
• les hospitalisations dues à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
• Les soins se font dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
• les enfants handicapés de moins de 20 ans sont hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• les adhérents au régime d’Alsace-Moselle ;
• les titulaires d’une pension militaire ;
• les victimes d’un acte de terrorisme bénéficiant d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors qu’ils possèdent une attestation en cours de validité.

https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/forfait-hospitalier

Franchise
Somme, prévue au contrat, qui est déduite du montant de l’indemnisation.

Franchise absolue
Seuls les droits acquis postérieurement au délai de carence prévu au contrat font l’objet d’une indemnisation.

Franchise relative
Si, au terme du délai de carence prévu au contrat, l’assuré remplit toujours les conditions d’indemnisation, la totalité des droits acquis depuis le début du délai de carence, fait l’objet d’un règlement.

Indemnités journalières
Sommes versées en cas d’interruption temporaire de travail (ITT) destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.
Les indemnités journalières des régimes d’assurance maladie obligatoires sont égales à un pourcentage variable du salaire de référence dans la limite du plafond de la Sécurité sociale.
Les indemnités journalières des organismes complémentaires sont fixées par le document contractuel.

Institution mutualiste
Groupement de plusieurs personnes administré de manière démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d’âge, d’état de santé ou de situation financière ni sans aucune discrimination d’aucune sorte.

Institution de prévoyance
Organisme assureur régi par le Code de la Sécurité sociale, sans but lucratif, géré à parité entre les employeurs et les salariés, destiné à couvrir, dans le cadre de l’entreprise, les salariés et anciens salariés.

Invalidité
Réduction plus ou moins importante de la capacité de travail d’une personne dont l’état de santé est “consolidé”.
L’invalidité ouvre droit au versement de prestations dans des conditions précisées par les documents contractuels.
Son appréciation peut être différente selon les organismes complémentaires et être différente de celle retenue par l’assurance maladie obligatoire
(exemple : la perte d’un doigt peut conduire à un taux d’invalidité de 5% dans le cas d’un comptable ou à un taux d’invalidité de 100% dans le cas d’un pianiste).

Médecin traitant
C’est le médecin, généraliste ou spécialiste, choisi par le patient, qui gère son dossier médical et l’oriente dans le parcours de soins coordonnés. Désigner un médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonné permet d’être mieux remboursé.
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/medecin-traitant-parcours-soins-coordonnes

Mi-temps thérapeutique
Après un arrêt de travail, il permet à un salarié de reprendre son activité à temps partiel. Le salarié pourra ainsi recevoir une partie de son salaire, qui sera complété par les Indemnités journalières de la Sécurité sociale (IJ), en attendant de pouvoir progressivement reprendre son emploi à temps complet.

Mutualité
Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d’un groupe (une mutuelle), moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.

Mutuelle
Société à but non lucratif régie par le Code de la Mutualité, dans laquelle les adhérents arrêtent directement, ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus, les statuts, le montant des cotisations, ainsi que la nature et le montant des prestations qu’ils désirent recevoir.

NOÉMIE
Il s’agit d’un système de télétransmission permettant de faciliter l’échange d’informations entre organismes de base (Assurance Maladie, mutuelles) pour traiter les remboursements des assurés sociaux.

Orthodontie
Spécialité médicale visant à prévenir ou à corriger les anomalies de position des dents.

Ostéopathie
Médecine douce visant à soigner les maladies par des manipulations des membres, des vertèbres ou du crâne.

Paramédical
Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit.
Kinésithérapeutes, infirmiers et orthophonistes, par exemple, sont des professions dites paramédicales.

Participation forfaitaire
Il s’agit d’une contribution de 1€ appliquée à toutes les consultations, examens radiologiques ou analyses. Elle ne peut excéder 4€ par jour.

Pension (ou rente)
Indemnité versée périodiquement (par exemple en cas d’invalidité).

Police
Voir “documents contractuels”

Prestations en espèces
Voir “indemnités journalières”

Prestation en nature
C’est la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, et/ou l’organisme complémentaire, de tout ou partie des dépenses liées à la fourniture d’un produit ou d’un service médical.

Prestations complémentaires
Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité sociale.

Prévention
Ensemble de mesures pour éviter certains risques ; mise en place d’une organisation chargée d’appliquer ces mesures.

Prévoyance
Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).

Prime
Somme dont le paiement ouvre droit au bénéfice des garanties de l’assurance et éventuellement des services proposés.

Protection sociale
Garantie prémunissant la personne l’ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la contraction de telle maladie ou par la survenue de telle situation (invalidité, etc).

Radiation
Fin du contrat et du droit aux prestations sur l’initiative de la mutuelle, à une date précise et en respectant un délai de préavis, dans les conditions prévues par la loi ou par les statuts.

Régime obligatoire
Il s’agit d’une protection sociale applicable à tous dans le domaine de la santé, invalidité et vieillesse. La CNAM (Caisse nationale de l’assurance maladie) gère le régime général. Ce régime est obligatoire, à la différence des complémentaires santé, qui sont facultatives.

Règlement
Voir “documents contractuels”

Rente
Indemnité versée périodiquement (par exemple en cas d’invalidité).

Réseau
Groupement et répartition des éléments d’une organisation en différents points.
Par exemple, le réseau de la Mutualité Française comprend plus de 3000 mutuelles réparties sur tout le territoire national.

Résiliation
Fin du contrat et du droit aux prestations sur l’initiative de la société d’assurance à une date précise et en respectant un délai de préavis, dans les conditions prévues par la loi ou le document contractuel.

Statuts
Voir “documents contractuels”

Système de santé
Organisation selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens.
– Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s’applique à tous les “assujettis”
– Un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d’intérêts privés et ne s’applique qu’à certains “affiliés”.

Tarif de responsabilité
Voir “tarif de convention”et “tarif d’autorité”.

Tarif d’autorité
C’est le tarif servant de base de remboursement des actes pratiqués par la minorité de professionnels de santé non conventionnés.

Tarif de convention
C’est le tarif servant de base de remboursement des actes pratiqués par les professionnels de santé dits “conventionnés”.
Ce tarif résulte des conventions signées entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale et sert de base au calcul du remboursement par la Sécurité sociale et les organismes complémentaires.

Télétransmission
Voir “Noémie”

Ticket modérateur
Fraction des dépenses laissée à la charge de l’assuré social et calculée sur la base d’un tarif de responsabilité.
Si le professionnel de santé dépasse le tarif de convention, le ticket modérateur peut être très inférieur à la dépense réellement laissée à la charge du patient.
Le ticket modérateur varie selon les catégories de prestations.
Il peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accident du travail, actes chirurgicaux importants.

Tiers Payant (ou dispense d’avance de frais)
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par la Sécurité sociale ou les organismes complémentaires au lieu et place de l’assuré.