La Fraternelle-interentreprises

Tableau des montants et taux des prestations « NICOLAS »
Prestations en vigueur au 1er janvier 2017 Régime général	Remboursement régime obligatoire (à titre indicatif)	Remboursement mutuelle		Rembt Total y compris régime obligatoire (à titre indicatif)
	Remboursement régime obligatoire (à titre indicatif)	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites: généralistes et spécialistes
Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	70%	30%	+ 40%	140%
Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	70%	30%	+ 20%	120%
Actes de sages-femmes	70%	30%	-	100%
Auxiliatres médicaux: infirmier(e)s, kinésithérapeutes ...	60%	40%	-	100%
Ambulances, véhicules sanitaires légers ...	65%	35%	-	100%
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important	65%	35%	-	100%
Médicaments à SMR modéré	30%	70%	-	100%
Médicaments à SMR faible	15%	85%	-	100%
Analyses et examens
Actes techniques médicaux et d'échographie
Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	70%	30%	-	100%
Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	70%	30%	-	100%
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	70%	30%	+ 25%	125%
Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	70%	30%	+ 5%	105%
Examens de laboratoires	60%	40%	-	100%
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire	60%	40%	40%	140%
+ Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux	-	-	40 €/An	40 €/An
Prothèses auditives	60%	40%	-	100%
+ Forfait supplémentaire achat prothèses auditives	-	-	400 € /oreille	400 € /oreille
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier	65% ou 70%	-	-	65% ou 70%
+ Forfait supplémentaire	-	-	155 €	155 €
Hospitalisation
Frais de séjour	80% ou 100%	20% ou 0%	-	100%
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	80% ou 100%	20% ou 0%	+40%	140%
Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	80% ou 100%	20% ou 0%	+20%	120%
Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65% ou 100%	35% ou 0%	-	100%
Forfait journalier hospitalier	-	-	Frais réels	Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (1)(2)	-	-	45 €/nuit	45 €/nuit
Chambre particulière en ambulatoire (3)	-	-	45 €/jour	45 €/jour
Frais d'accompagnant (4)	-	-	25 €/Jour	25 €/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire). La prise en charge est exclue pour les séjours suivants : -cures médicales en établissements de personnes âgées, -Ateliers thérapeutiques, -Instituts ou centres médicaux à caractères éducatif, psychopédagogiques et professionnel, -Centres de rééducation professionnelle, -services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord. (2) Psychiatrie prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire. (3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (4) Prise en charge limités à 60 jours par année civile et par bénéficiaire.
Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	100%	-	+40%	140%
Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM	100%	-	+ 20%	120%
Chambre particulière avec nuitée (1)	-	-	45 €/nuit	45€/Nuit
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limitees des tarifs de l'accord
Optique
Enfant (moins de 18 ans) (5)
Monture	60%	120 €		60% + 120 €
Par verre
Simple	60%	110 €		60 % + 110 €
Complexe	60%	120 €		60% + 120 €
Très complexe	60%	150 €		60 % + 150 €
Adulte (18 ans et plus) (5)
Monture	60%	120 €		60% + 120 €
Par verre :
Simple	60%	110€		60% + 110€
Complexe	60%	150€		60% + 150€
Très complexe	60%	150€		60% + 150€
Lentilles	0% ou 60%	0% ou 40% + 220€/An		0% ou 100% + 220€/An
Opérations de chirurgie correctrice de l'œil	-	-	200 €/Oeil	200 €/Oeil
(5)Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 00 et +6 00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 00 Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6 00 à +6 00 ou dont le cylindre est supérieur à +4 00 et verre multifocal ou progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8 00 à +8 00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont fa sphère est hors zone de -4 00 a +4 00. La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d'évolution de la vue.
Dentaire
Soins	70%	30%	-	100%
Prothèses remboursables par le régime obligatoire
Prothèses	70%	30%	+ 220%	320%
Inlays-Core	70%	30%	+ 220%	320%
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire	70% ou 100%	30% ou 0%	+ 300%	300%
lmplantologie (6)(7)	-	-	300€/Implant	300€/Implant
(6) Prise en charge limitée à 2 implants par année civile et par bênéficiaire (7) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture)
Médecines douces
Ostéopathie et Microkinésithérapie (8)	-	-	45€/Séance	45€/Séance
Podologie (8)(9)(10)	-	-	25€/Séance	25€/Séance
(8) Prise en charge limitée à 6 séances par année Civile et par bénéficiaire. (9) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (10) Prise en charge également des pédicures.
Prévention
Vie sans tabac- Sevrage tabagique (11)	-	-	85% des frais réels	85% des frais réels
Vaccin anti-grippal (9)	-	-	Frais réels	Frais réels
Autres vaccins (selon liste) (9)	-	-	20€/An	20%/An
(11) Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito-comportementale, sur prescription médicale Aprés intervention du Régime Obligatoire. (9) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de /Original de la facture).
Harmonie Santé Services
Assistance santé et assistance à l'étranger (12) (voir notice d'information)	-	-	Oui	Oui
(12) Garanties assistances de la Mutuelle La Fraternelle

CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE :

Les remboursements sont limités aux frais reels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire)

Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés a titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008

Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant:

-déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01 /01/2008),

-déduction des franchises médicales (Décret n' 2007-1937 du 26/12/2007)

La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.

Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires

Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou a la base de remboursement de la sécurité sociale.


	Détail des prestations

Tableau des montants et taux des prestations « NICOLAS »