Sacem
Détail des prestations

Tableau des montants et taux des prestations « NICOLAS »
Prestations en vigueur au 1er janvier 2017
Régime général		 Remboursement régime obligatoire
(à titre indicatif)		 Remboursement mutuelle Rembt Total
y compris régime obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de  Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites: généralistes et spécialistes
 Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 70% 30% + 40% 140%
 Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 70% 30% + 20% 120%
Actes de sages-femmes 70% 30% - 100%
Auxiliatres médicaux: infirmier(e)s, kinésithérapeutes ... 60% 40% - 100%
Ambulances, véhicules sanitaires légers ... 65% 35% - 100%
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important 65% 35% - 100%
Médicaments à SMR modéré 30% 70% - 100%
Médicaments à SMR faible 15% 85% - 100%
Analyses et examens
Actes techniques médicaux et d'échographie
 Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 70% 30% - 100%
 Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 70% 30% - 100%
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
 Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 70% 30% + 25% 125%
 Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 70% 30% + 5% 105%
Examens de laboratoires 60% 40% - 100%
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés
par le régime obligatoire		 60% 40% 40% 140%
+ Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux - - 40 €/An 40 €/An
Prothèses auditives 60% 40% - 100%
+ Forfait supplémentaire achat prothèses auditives - - 400 € /oreille 400 € /oreille
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65% ou 70% - - 65% ou 70%
+ Forfait supplémentaire - - 155 € 155 €
Hospitalisation
Frais de séjour 80% ou 100% 20% ou 0% - 100%
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
 Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 80% ou 100% 20% ou 0% +40% 140%
 Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 80% ou 100% 20% ou 0% +20% 120%
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35% ou 0% - 100%
Forfait journalier hospitalier - - Frais réels Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (1)(2) - - 45 €/nuit 45 €/nuit
Chambre particulière en ambulatoire (3) - - 45 €/jour 45 €/jour
Frais d'accompagnant (4) - - 25 €/Jour 25 €/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire). La prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
  • -cures médicales en établissements de personnes âgées,
  • -Ateliers thérapeutiques,
  • -Instituts ou centres médicaux à caractères éducatif, psychopédagogiques et professionnel,
  • -Centres de rééducation professionnelle,
  • -services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
  • (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
  • (2) Psychiatrie prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
  • (3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
  • (4) Prise en charge limités à 60 jours par année civile et par bénéficiaire.
    		•
    Maternité
    Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
     Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 100% - +40% 140%
     Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins ou OPTAM 100% - + 20% 120%
    Chambre particulière avec nuitée (1) - - 45 €/nuit 45€/Nuit
    (1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limitees des tarifs de l'accord
    Optique
    Enfant (moins de 18 ans) (5)
    Monture 60% 120 € 60% + 120 €
    Par verre
     Simple 60% 110 € 60 % + 110 €
     Complexe 60% 120 € 60% + 120 €
     Très complexe 60% 150 € 60 % + 150 €
    Adulte (18 ans et plus) (5)
    Monture 60% 120 € 60% + 120 €
    Par verre :
     Simple 60% 110€ 60% + 110€
     Complexe 60% 150€ 60% + 150€
     Très complexe 60% 150€ 60% + 150€
    Lentilles 0% ou 60% 0% ou 40% + 220€/An 0% ou 100% + 220€/An
    Opérations de chirurgie correctrice de l'œil - - 200 €/Oeil 200 €/Oeil
  • (5)Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 00 et +6 00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 00
  • Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6 00 à +6 00 ou dont le cylindre est supérieur à +4 00 et verre multifocal ou progressif.
  • Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8 00 à +8 00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont fa sphère est hors zone de -4 00 a +4 00.
  • La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans.
  • La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d'évolution de la vue.
    		•
    Dentaire
    Soins 70% 30% - 100%
    Prothèses remboursables par le régime obligatoire
     Prothèses 70% 30% + 220% 320%
     Inlays-Core 70% 30% + 220% 320%
    Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70% ou 100% 30% ou 0% + 300% 300%
    lmplantologie (6)(7)
    		 - - 300€/Implant 300€/Implant
  • (6) Prise en charge limitée à 2 implants par année civile et par bênéficiaire
  • (7) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture)
    		•
    Médecines douces
    Ostéopathie et Microkinésithérapie (8) - - 45€/Séance 45€/Séance
    Podologie (8)(9)(10)
    		 - - 25€/Séance 25€/Séance
  • (8) Prise en charge limitée à 6 séances par année Civile et par bénéficiaire.
  • (9) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
  • (10) Prise en charge également des pédicures.
    		•
    Prévention
    Vie sans tabac- Sevrage tabagique (11) - - 85% des frais réels 85% des frais réels
    Vaccin anti-grippal (9) - - Frais réels Frais réels
    Autres vaccins (selon liste) (9) - - 20€/An 20%/An
  • (11) Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito-comportementale, sur prescription médicale Aprés intervention du Régime Obligatoire.
  • (9) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de /Original de la facture).
    		•
    Harmonie Santé Services
    Assistance santé et assistance à l'étranger (12)
    (voir notice d'information)    		 - - Oui Oui
    (12) Garanties assistances de la Mutuelle La Fraternelle
    CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE :
  • Les remboursements sont limités aux frais reels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire)
  • Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés a titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008
  • Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant:
  • -déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01 /01/2008),
  • -déduction des franchises médicales (Décret n' 2007-1937 du 26/12/2007)
  • La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.
  • Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires
  • Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou a la base de remboursement de la sécurité sociale.
    • Dernière modification :13/02/2018 à 10:17