Sacem
Détail des prestations

Tableau des montants et taux des prestations « SANTÉMUT » et « SENIOR »

NATURE DES FRAIS REMBOURSEMENT DU RÉGIME COMPLÉMENTAIRE
(ces prestations s'ajoutent au régime de base SS)
REMBOURSEMENT DU RÉGIME SUR-COMPLÉMENTAIRE
(ces prestations s'ajoutent au régime complémentaire)
ACTES MÉDICAUX
* Consultations, visites médecins généralistes 100 % du TM*
* Consultations, visites médecins spécialistes Médecins CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR*
Médecins CAS* : 150% de la BR*
Médecins hors CAS* : 70% de la BR*
* Indemnités de déplacement & majorations conventionnelles 100% du TM*
* Analyses médicales
* Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 €uros (TM forfaitaire) 18 €uros
* Radiologie, échographie, imagerie médicale (ADI)
* Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale
* Actes techniques médicaux (ATM)
Médecins CAS* : 100 % du TM* + 100% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR*
AUXILIAIRE MÉDICAUX & ACTES PARAMÉDICAUX
* Soins infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, ...
* Indemnités de déplacement & majorations conventionnelles
100 % du TM*
* Ostéopathie 50% des FR* dans la limite de 80 € /an /bénéficiaire
PHARMACIE
* Pharmacie remboursée à 65% ou à SMR majeur ou important 100% du TM*
* Pharmacie remboursée à 30% ou à SMR modéré
* Pharmacie remboursée à 15% ou à SMR insuffisant ou faible
* Nutriments pour intolérants au gluten 100% du TM* + 100% de la BR*
SOINS ET PROTHÈSES DENTAIRES
* Soins, radiographies et consultations 100 % du TM*
* Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris implants)
* Inlay/Onlay
100 % du TM* + 200 % de la BR* 210 % de la BR*
* Prothèses dentaires prises en charge à 100 % par la SS
* Prothèses dentaires non remboursées par la SS
200 % de la BR*
* Orthodontie prise en charge à 100 % par la SS 250 % de la BR* 50 % de la BR*
* Implants dentaires non remboursés par la SS 215 € / dent 250 € / dent
* Traitement parodontal non remboursés par la SS 30 % des FR* dans la limite de 500 € /an/bénéficiaire 30 % des FR* dans la limite de 500 € /an/bénéficiaire
* Autres soins dentaires (non remboursés SS, hors parodontologie) 30% des FR* dans la limite de 500€ /an/bénéficiaire 30% des FR* dans la limite de 500€ /an/bénéficiaire
DISPOSITIFS MÉDICAUX
* Prothèse auditive 100 % du TM* + 300 % de la BR* 100 % de la BR*
* Autres prothèses ou appareillages médicaux
* Dispositifs complémentaires d'aide auditive / entretien appareil auditif 100 % des FR* dans la limite de 150 € par an / famille 100 % des FR* dans la limite de 150 € par an / famille
HOSPITALISATION
Service CHIRURGIE ou MÉDECINE
* Actes de chirurgie ou d'anestésie (ADC et ADA) Médecins CAS* : 100% du TM* + 100% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR*
Médecins CAS* : 300 % de la BR*
Médecins hors CAS : 50% de la BR*
* Actes d'autres médecins spécialistes Médecins CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR*
Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR*
Médecins CAS* : 150% de la BR*
Médecins hors CAS* : 70% de la BR*
* Actes de médecins généralistes et autres frais de séjour 100% du TM*
* Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 €uros (TM Forfaitaire> 18 €
* Forfait hospitalier sans limitation de durée 18 € par jour
* Chambre particulière en chirurgie avec hébergement 70 € par jour
* Chambre particulière en chirurgie ambulatoire 35 € par jour
* Chambre particulière en médecine avec hébergement 70 € par jour (maxi 30 jours par an) 70 € par jour (du 31ème au 40ème jour)
* Chambre particulière en médecine ambulatoire 35 € par jour (maxi 30 jours par an))
* Frais d'accompagnant en cas d'hospitalisation d'enfant -16 ans
ou de personne non voyante ou handicapée
31 € par jour (maxi 30 jours par an)
Service MATERNITÉ
* Frais de séjour et dépenses présentant un lien direct avec l'accouchement Plafond de 382 €
* Chambre particulière 70 € / jour (maxi 12 jours)
* Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 € (TM forfaitaire) 18 €
ACTES DE PRÉVENTION
* Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité Sociale 100 % du TM* + 100 % de la BR*
Vaccins :
  • Diphtérie, tétanos, poliomyélite et haemophilus influenzae B : tous âges,
  • Coqueluche et hépatite B : avant 14 ans,
  • BCG : avant 6 ans,
  • Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant,
  • Vaccinations contre les infections invasives à pneumocoques : enfants avant 18 mois.
  • 100 % du TM*
    * Autres actes de prévention (arrêté du 8 juin 2006) 100% du TM* sur tous les actes
    AUTRES FRAIS
    * Transport (Ambulance ... ) 100% du TM*
    * Assistance personne à domicile pour tâches ménagères 13 € /heure (maxi 90 heures /an) 2€ /heure (maxi 90 heures par an)
    * Séjour à l'hôpital thermal 100% du TM* + 305 €
    * Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale Allocation forfaitaire de 305 €
    * Verres de contact prescrits non remboursés par la SS Plafond annuel 200 € / bénéficiaire
    * Chirurgie réfractive 400 € par oeil
    CAS = médecin ayant signé un contrat d'accès aux soins ou OPTAM- BR = base de remboursement - TM = ticket modérateur - FR = frais réels

    ÉQUIPEMENT OPTIQUE
    Eléments de l'équipement * Remboursement de la Sécurité sociale Plafond de remboursement de la Fraternelle *
    comprenant le ticket modérateur
    18 ans et + - de 18 ans
    Code LPP BR RSS Code LPP BR RSS Complémentaire de base Sur-complémentaire
    MONTURE
    1 monture 2223342 2,84 € 1,70 € 2210546 30,49 € 18,29 € Monture incluse dans le plafond du verre **
    VERRES UNIFOCAUX (Simple foyer)
    1 verre, sphère de -6,00 à +6,00 2203240,
    2287916
    2,29 € 1,37 € 2242457,
    2261874
    12,04 € 7,22 € 150,00 € 50,00 €
    1 verre, cylindre ≤ +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 2226412,
    2259966
    3,66 € 2,20 € 2200393,
    2270413
    14,94 € 8,96 € 150,00 € 50,00 €
    1 verre,
    sphère de -6,25 à -10,00
    ou de +6,25 à +10,00
    2263459, 2265330
    2280660, 2282793
    4,12 € 2,47 € 2243304, 2243540
    2291088, 2297441
    26,68 € 16,01 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre, cylindre ≤ +4,00,
    sphère hors zone de -6,00 à +6,00
    2254868,
    2284527
    6,86 € 4,12 € 2219381,
    2283953
    36,28 € 21,77 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre, cylindre > +4,00,
    sphère de -6,00 à +6,00
    2212976,
    2252668
    6,25 € 3,75 € 2238941,
    2268385
    27,90 € 16,74 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre, cylindre > +4,00,
    sphère hors zone de -6,00 à +6,00
    2288519,
    2299523
    9,45 € 5,67 € 2206800,
    2245036
    46,50 € 27,90 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre,
    sphère hors zone de -10,00 à +10,00
    2235776,
    2295896
    7,62 € 4,39 € 2248320,
    2273854
    44,97 € 26,98 € 300,00 € 75,00 €
    VERRES MULTIFOCAUX ou PROGRESSIFS
    1 verre sphérique,
    sphère de -4,00 à +4,00
    2290396,
    2291183
    7,32 € 4,39 € 2264045,
    2259245
    39,18 € 23,51 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre sphéro-cylindrique,
    sphère de -8,00 à +8,00
    2227038,
    2299180
    10,37 € 6,22€ 2240671,
    2282221
    43,60 € 26,16 € 300,00 € 75,00 €
    1 verre sphérique,
    sphère hors zone de -4,00 à +4,00
    2245384,
    2295198
    10,82 € 6,49 € 2202452,
    2238792
    43,30 € 25,98 € 350,00 € 75,00 €
    1 verre sphéro-cylindrique,
    sphère hors zone de -8,00 à +8,00
    2202239,
    2252042
    24,54 € 14,72 € 2234239,
    2259660
    66,62 € 39,97 € 350,00 € 75,00 €
    BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale - RSS = Remboursement de la Sécurité Sociale - Code LPP = Codification de la monture et des verres issue de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie
    * La prise en charge d'un équipement (2 verres + 1 monture) s'effectue par période de 2 ans qui débute à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement et s'achève 2 ans après.
    Par dérogation cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.
    ** Le plafond de 150,00 € pour la monture est compris dans les plafonds applicables aux 2 verres.
    Dernière modification :26/10/2017 à 18:36