Barèmes des garanties dans le respect du contrat responsable et du parcours de soins coordonné |
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| NATURE DES FRAIS | REMBOURSEMENT DU RÉGIME COMPLÉMENTAIRE (ces prestations s'ajoutent au régime de base SS) |
REMBOURSEMENT DU RÉGIME SUR-COMPLÉMENTAIRE (ces prestations s'ajoutent au régime complémentaire) |
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ACTES MÉDICAUX |
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| * Consultations, visites médecins généralistes | 100 % du TM* | — | ||||||
| * Consultations, visites médecins spécialistes | Médecins CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR* Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR* |
Médecins CAS* : 150% de la BR* Médecins hors CAS* : 70% de la BR* |
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| * Indemnités de déplacement & majorations conventionnelles | 100% du TM* | — | ||||||
| * Analyses médicales | ||||||||
| * Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 €uros (TM forfaitaire) | 18 €uros | |||||||
| * Radiologie, échographie, imagerie médicale (ADI) * Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale * Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecins CAS* : 100 % du TM* + 100% de la BR* Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR* |
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| AUXILIAIRE MÉDICAUX & ACTES PARAMÉDICAUX | ||||||||
| * Soins infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, ... * Indemnités de déplacement & majorations conventionnelles |
100 % du TM* | — | ||||||
| * Ostéopathie | 50% des FR* dans la limite de 100 € /an /bénéficiaire | |||||||
| * Acuponcture | — | 50% des FR* dans la limite de 100 € / an / bénéficiaire | ||||||
| PHARMACIE | ||||||||
| * Pharmacie remboursée à 65% ou à SMR majeur ou important | 100% du TM* | — | ||||||
| * Pharmacie remboursée à 30% ou à SMR modéré | ||||||||
| * Pharmacie remboursée à 15% ou à SMR insuffisant ou faible | — | |||||||
| * Nutriments pour intolérants au gluten | 100% du TM* + 100% de la BR* | |||||||
| SOINS ET PROTHЀSES DENTAIRES | ||||||||
| * Soins, radiographies et consultations | 100 % du TM* | — | ||||||
| * Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris implants) * Inlay/Onlay |
100 % du TM* + 210 % de la BR* | 210 % de la BR* | ||||||
| * Prothèses dentaires prises en charge à 100 % par la SS * Prothèses dentaires non remboursées par la SS |
210 % de la BR* | |||||||
| * Orthodontie prise en charge à 100 % par la SS | 250 % de la BR* | 100 % de la BR* | ||||||
| * Implants dentaires non remboursés par la SS | 250 € / dent | 250 € / dent | ||||||
| * Traitement parodontal non remboursés par la SS | 30 % des FR* dans la limite de 500 € /an/bénéficiaire | 30 % des FR* dans la limite de 500 € /an/bénéficiaire | ||||||
| * Autres soins dentaires (non remboursés SS, hors parodontologie) | 30% des FR* dans la limite de 500€ /an/bénéficiaire | 30% des FR* dans la limite de 500€ /an/bénéficiaire | ||||||
| HOSPITALISATION | ||||||||
| Service CHIRURGIE ou MÉDECINE | ||||||||
| * Actes de chirurgie ou d'anesthésie (ADC et ADA) | Médecins CAS* : 100% du TM* + 100% de la BR* Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR* |
Médecins CAS* : 300 % de la BR* Médecins hors CAS : 50% de la BR* |
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| * Actes d'autres médecins spécialistes | Médecins CAS* : 100% du TM* + 50% de la BR* Médecins hors CAS* : 100% du TM* + 30% de la BR* |
Médecins CAS* : 150% de la BR* Médecins hors CAS* : 70% de la BR* |
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| * Actes de médecins généralistes et autres frais de séjour | 100% du TM* | — | ||||||
| * Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 €uros (TM Forfaitaire> | 18 € | |||||||
| * Forfait hospitalier sans limitation de durée | 18 € par jour | |||||||
| * Chambre particulière en chirurgie avec séjour | 70 € par jour | |||||||
| * Chambre particulière en chirurgie ambulatoire | 35 € par jour | |||||||
| * Chambre particulière en médecine avec séjour | 70 € par jour (maxi 30 jours par an) | |||||||
| * Chambre particulière en médecine ambulatoire | 35 € par jour (maxi 30 jours par an)) | |||||||
| * Frais d'accompagnement en cas d'hospitalisation d'enfant -16 ans ou de personne non voyante ou handicapée |
31 € par jour (maxi 30 jours par an) | |||||||
| Service MATERNITÉ | ||||||||
| * Frais de séjour et dépenses présentant un lien direct avec l'accouchement | Plafond de 382 € | — | ||||||
| * Chambre particulière | 70 € / jour (maxi 12 jours) | 30 € / jour (maxi 12 jours) | ||||||
| * Actes avec coef. > 60 ou tarif > 120 € (TM forfaitaire) | 18 € | — | ||||||
| ACTES DE PRÉVENTION | ||||||||
| * Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité Sociale | 100 % du TM* + 100 % de la BR* | — | ||||||
| * Actes de prévention (arrêté du 8 juin 2006) | 100% du TM* sur tous les actes | |||||||
| Vaccins : |
100 % du TM* | |||||||
| DISPOSITIFS MÉDICAUX | ||||||||
| * Prothèse auditive * Autres prothèses ou appareillages médicaux |
100 % du TM* + 450 % de la BR* | 150 % de la BR* | ||||||
| * Dispositif compl. d'aide auditive / entretien appareil auditif (hors piles) | 100% des FR* dans la limite de 150 € /an /famille | 100% des FR* dans la limite de 150€ /an /famille | ||||||
| AUTRES FRAIS | ||||||||
| * (Ambulance ... ) | 100% du TM* | — | ||||||
| * Assistance personne à domicile pour tâches ménagères (pendant la durée légale du congé de maternité ou sur prescription médicale pour période limitée à 90 jours, après hospitalisation médicale / chirurgicale ou en faveur des personnes seules reconnues handicapées)> |
13 € /heure (maxi 90 heures /an) | 2€ /heure (maxi 90 heures/an) | ||||||
| * Séjour à l'hôpital thermal | 100% du TM* + 305 € | — | ||||||
| * Cure thermale prise en charge par la SS | Allocation forfaitaire de 305 € | |||||||
| * Honoraires pour établissement du certificat médical à joindre au dossier de demande ou de renouvelement de la RQTH | 100% des FR dans la limite de 120 € / bénéficiaire | |||||||
| * Verres de contact prescrits non remboursés par la SS | Plafond annuel 200 € / bénéficiaire | |||||||
| * Chirurgie réfractive | 500 € par oeil | 300 € par oeil | ||||||
| CAS = medecin ayant signe un contrat d'acces aux soins ou OPTAM - BR = base de remboursement - TM = Ticket Moderateur - FR = Frais réels | ||||||||
| ÉQUIPEMENT OPTIQUE | ||||||||
| Eléments de l'équipement * | Remboursement de la Sécurité sociale | Plafond de remboursement de la Fraternelle * comprenant le ticket modérateur |
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| 18 ans et + | - de 18 ans | |||||||
| Code LPP | BR | RSS | Code LPP | BR | RSS | Complémentaire de base | Sur-complémentaire | |
| MONTURE | ||||||||
| 1 monture | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | Monture incluse dans le plafond du verre ** | |
| VERRES UNIFOCAUX (Simple foyer) | ||||||||
| 1 verre, sphère de -6,00 à +6,00 | 2203240, 2287916 |
2,29 € | 1,37 € | 2242457, 2261874 |
12,04 € | 7,22 € | 150,00 € | 50,00 € |
| 1 verre, cylindre ≤ +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 | 2226412, 2259966 |
3,66 € | 2,20 € | 2200393, 2270413 |
14,94 € | 8,96 € | 150,00 € | 50,00 € |
| 1 verre, sphère de -6,25 à -10,00 ou de +6,25 à +10,00 |
2263459, 2265330 2280660, 2282793 |
4,12 € | 2,47 € | 2243304, 2243540 2291088, 2297441 |
26,68 € | 16,01 € | 300,00 € | 75,00 € |
| 1 verre, cylindre ≤ +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 |
2254868, 2284527 |
6,86 € | 4,12 € | 2219381, 2283953 |
36,28 € | 21,77 € | 300,00 € | 75,00 € |
| 1 verre, cylindre > +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 |
2212976, 2252668 |
6,25 € | 3,75 € | 2238941, 2268385 |
27,90 € | 16,74 € | 300,00 € | 75,00 € |
| 1 verre, cylindre > +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 |
2288519, 2299523 |
9,45 € | 5,67 € | 2206800, 2245036 |
46,50 € | 27,90 € | 300,00 € | 75,00 € |
| 1 verre, sphère hors zone de -10,00 à +10,00 |
2235776, 2295896 |
7,62 € | 4,39 € | 2248320, 2273854 |
44,97 € | 26,98 € | 300,00 € | 75,00 € |
| VERRES MULTIFOCAUX ou PROGRESSIFS | ||||||||
| 1 verre sphérique, sphère de -4,00 à +4,00 |
2290396, 2291183 |
7,32 € | 4,39 € | 2264045, 2259245 |
39,18 € | 23,51 € | 300,00 € | 75,00 € |
| 1 verre sphéro-cylindrique, sphère de -8,00 à +8,00 |
2227038, 2299180 |
10,37 € | 6,22€ | 2240671, 2282221 |
43,60 € | 26,16 € | 300,00 € | 75,00 € |
| 1 verre sphérique, sphère hors zone de -4,00 à +4,00 |
2245384, 2295198 |
10,82 € | 6,49 € | 2202452, 2238792 |
43,30 € | 25,98 € | 350,00 € | 75,00 € |
| 1 verre sphéro-cylindrique, sphère hors zone de -8,00 à +8,00 |
2202239, 2252042 |
24,54 € | 14,72 € | 2234239, 2259660 |
66,62 € | 39,97 € | 350,00 € | 75,00 € |
| BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale - RSS = Remboursement de la Sécurité Sociale - Code LPP = Codification de la monture et des verres issue de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie * La prise en charge d'un équipement (2 verres + 1 monture) s'effectue par période de 2 ans qui débute à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement et s'achève 2 ans après. Par dérogation cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. ** Le plafond de 150,00 € pour la monture est compris dans les plafonds applicables aux 2 verres. |
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