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TABLEAU DES GARANTIES 2020 - NICOLAS
NICOLAS

Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Ces garanties sont accordées sous réserve d'une intervention du Régime Obligatoire (RO).
Les remboursement exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle hors remboursement de la Sécurité sociale. Les plafonds s'entendent par personne.
Le tableau des garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l'adhérent ayant respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l'adhérent qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées.
La prise en charge de l'hospitalisation et des honoraires des médecins respecte les obligations légales de prise en charge des contrats responsables et solidaires.

 

   
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HOSPITALISATION (2)
Frais de séjour (médecine ou chirurgie) 100%
Frais de séjour (maternité)  
Forfait journalier hospitalier Frais réels
Participation forfaitaire sur les actes dont tarif > 120 € ou coefficient > 60 Frais réels
Honoraires médecins chirurgiens ou anesthésistes - Adhérents à l'OPTAM* 140%
Honoraires médecins chirurgiens ou anesthésistes - Non adhérents à l'OPTAM* 120%
Honoraires médecins et obstétrique (hors maternité) - Adhérents à l'OPTAM* 140%
Honoraires médecins et obstétrique (hors maternité) - Non adhérents à l'OPTAM* 120%
Chambre particulière en chirurgie (ADC/ATM) - Limité à 90 jours par année civile 45 €
Chambre particulière en chirurgie ambulatoire avec anesthésie (ADC/ATM) 45 €
Chambre particulière en médecine avec hébergement - Limité à 90 jours par année civile 45 €
Chambre particulière en psychiatrie avec hébergement - Limité à 60 jours par année civile 45 €
Chambre particulière en médecine ambulatoire 45 €
Chambre particulière en maternité - Limité à 12 jours par année civile  
Frais d'accompagnant enfant -16 ans - Limité à 60 jours par année civile 25 €
Frais d'accompagnant personne non voyante ou handicapée - Limité à 60 jours par année civile 25 €
Transport (ambulances, véhicules sanitaires léger…) 100%
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SOINS COURANTS
Honoraires médicaux - Médecins génalalistes adhérents à l'OPTAM* 140%
Honoraires médicaux - Médecins généralistes non adhérents à l'OPTAM* 120%
Honoraires médicaux - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* 140%
Honoraires médicaux - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* 120%
Actes techniques médicaux - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* 100%
Actes techniques médicaux - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* 100%
Acte d'imagerie et échographie - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* 125%
Acte d'imagerie et échographie - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* 105%
Analyses et examens de laboratoire 100%
Honoraires paramédicaux (actes de kinésithérapie, soins infirmiers) 100%
Ostéopathie et Microkinésithérapie - Limité à 6 séances par an et par bénéficiaire 45 € par séance
Pédicures-podologues - Limité à 6 séances par an et par bénéficiaire 25 € par séance
Pharmacie médicaments SMR** majeur ou important 100%
Pharmacie médicaments SMR** modéré 100%
Pharmacie médicaments SMR** faible 100%
Soins à l'étranger pris en charge par le RO (avec ou sans application d'un TM) 100% ou 130%
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DISPOSITIFS MÉDICAUX & AIDES AUDITIVES
Orthopédie, prothèses - Pris en charge à 60% par le RO 140%
Orthopédie, prothèses - Pris en charge à 100% par le RO 180%
Prothèses capillaires, prothèses mammaires 80 € par an
Aides auditives - Equipement Classe I - Le panier 100% Santé*** sera effectif en 2021  
Aides auditives - Equipement Classe I ou II - Pris en charge 60% RO 100%
Aides auditives - Equipement Classe I ou II - Pris en charge 100% RO 140%
Aides auditives - Forfait par appareil auditif (le forfait se cumule avec le %) 400 € par oreille
Aides auditives - Frais d'entretien et accessoires 60%
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DENTAIRE (3)
Soins, radiographies et consultations 100%
Orthodontie - Pris en charge à 70% par le RO 300%
Orthodontie - Pris en charge à 100% par le RO 300%
Implantologie - Non remboursable par le RO (maxi 2 implants par année civile) 300 € par dent
Soins et Prothèses - Panier 100% Santé*** Remboursement intégral
Prothèses et inlay/onlay à tarifs maîtrisés - Pris en charge à 70% par le RO 320%
Prothèses et inlay/onlay à tarifs maîtrisés - Pris en charge à 100% par le RO 320%
Prothèses et inlay/onlay à tarifs libres - Pris en charge à 70% par le RO 320%
Prothèses et inlay/onlay à tarifs libres - Pris en charge à 100% par le RO 320%
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OPTIQUE (4)
Verres et Monture de la classe A - Equipement 100% Santé*** Remboursement intégral
Monture - Equipement à tarifs libres 100 €
Verre simple de la classe B - Equipement à tarifs libres (forfait par œil) 110 €
Verre complexe ou très complexe de la classe B - Equipement à tarifs libres (forfait par œil) 150 €
Lentilles de contact - Pris en charge par le RO (par an et par bénéficiaire) 100% + 220 €
Lentilles de contact - Non pris en charge par le RO (par an et par bénéficiaire) 220 €
Chirurgie réfractive de l'œil (forfait par œil) 200 €
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CURES THERMALES
Forfait hébergement (hors milieu hospitalier)
Forfait supplémentaire 155 €
Frais de séjour à l'hôpital thermal 65%
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PREVENTION
Vaccin anti-grippe frais réels
Autres vaccins -non pris en charge par le RO (sur présentation de la facture originale) 20 € par an
Vie sans tabac - Sevrage tabagique : Prise en charge des subtituts nicotiniques et/ou consult. cognito comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du RO 85% des frais réels
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SERVICES
Fraternelle Assistance, aide à domicile, présence d'un proche au chevet, garde des animaux
Permanences juridiques, accès à la plateforme téléphonique Seca Conseil pour joindre un juriste
Plateforme interactive de téléconseil et de téléconsultation médiale
* OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée ou OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Chirurgiens et gynécologues Obstétriciens
** SMR : Service Médical Rendu
*** Tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limités de vente fixés par la réglementation. Le 100% Santé vous permet d'accéder à une offre sans reste à charge sur une selection d'équipements en dentaire et en optique. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des équipements compris dans ces paniers, les remboursements se feront selon le tableau des garanties.
(1) Sont exclus les établissements non conventionnés et les séjours en établissements médicaux-sociaux.
(2) En 2020 les tarifs de vente sont plafonnés à 1100 € par appareil pour les équipements de classe I, pas de tarif plafond pour les équipements de la classe II. La réforme 100% Santé pour les aides auditives sera effective à partir du 1er janvier 2021.
(3) Le panier 100% Santé en dentaire concerne les couronnes : céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaires), les couronnes céramiques monolithiques zircones (incisives et canines), les couronnes métalliques (pour toutes les dents). L'inlay-core et les couronnes transitoires : bridges céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives et canines), full zircon et métalliques (pour toutes les dents).
(4) La fréquence de remboursement pour un équipement optique (1 monture + 2 verres) est tous les deux ans pour les plus de 16 ans et tous les ans pour les moins de 16 ans, période ramenée à un an en cas d'évolution de la vue (sauf cas particuliers). La période de deux ans ou d'un an est appréciée à compter de la date d'acquisition du précédent équipement (année glissante). Conformément à la réforme 100% Santé, le panier 100% Santé prévoit des verres et des montures aux prix limités (30 € pour les montures), sans reste à charge pour les adhérents (équipements 100% Santé de classe A). Les adhérents peuvent toujours choisir des équipements différents, aux prix libres (équipements de classe B). Dans ce deuxième cas, le remboursement des montures sera plafonné à 100 €. L'adhérent peut choisir des équipements mixtes : des verres sans reste à charge (classe A) avec des montures de prix libre (classe B, remboursement plafonné à 100 €) ou inversement.

 

     
EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS 2020
"Les calculs effectués sont en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier 2020. Les exemples de remboursements ci-dessous n'ont pas de valeur contractuelle, ils s'adressent à un bénéficiaire adulte résidant en France métropolitaine, respectant le parcours de soins coordonné et non exonéré du ticket modérateur, donc non pris en charge à 100% par le régime obligatoire (RO)."
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HOSPITALISATION (exemple)
Forfait journalier hospitalier DÉPENSE 20 €
REMBOURSEMENT DU RO 0 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 20 €
RESTE A CHARGE 0 €
Honoraires du chirurgien avec dépassement honoraires maîtrisés (adhérent OPTAM-CO) pour une intervention chirurgicale de la cataracte DEPENSE 421 €
REMBOURSEMENT DU RO 271,70 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 149,30 €
RESTE A CHARGE 0 €
Honoraires du chirurgien avec dépassement honoraires libres (non adhérent OPTAM-CO) pour une intervention chirurgicale de la cataracte DEPENSE 471 €
REMBOURSEMENT DU RO 271,70 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 135,85
RESTE A CHARGE 63,45 €
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DENTAIRE (exemple)
Détartrage DÉPENSE 28,92 €
REMBOURSEMENT DU RO 20,24 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 8,68 €
RESTE A CHARGE 0 €
Couronne céramo-métallique sur incisive, canine et première prémolaire DÉPENSE 500 €
REMBOURSEMENT DU RO 84 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 300 €
RESTE A CHARGE 116 €
Couronne céramo-métallique sur deuxième prémolaire DÉPENSE 550 €
REMBOURSEMENT DU RO 84 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 300 €
RESTE A CHARGE 166 €
Couronne céramo-métallique sur molaire DÉPENSE 600 €
REMBOURSEMENT DU RO 75,25 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 268,75 €
RESTE A CHARGE 256 €
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OPTIQUE (exemple)
Equipement optique de classe A
(monture + verres) de verres simples
DÉPENSE 250 €
REMBOURSEMENT DU RO 22,50 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 227,50 €
RESTE A CHARGE 0 €
Equipement optique de classe B
(monture + verres) de verres complexes
DÉPENSE 450 €
REMBOURSEMENT DU RO 0,09 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 320 €
RESTE A CHARGE 129,91 €
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AIDES AUDITIVES (exemple)
Appareil auditif de classe I
(par oreille)
DÉPENSE 800 €
REMBOURSEMENT DU RO 210 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 540 €
RESTE A CHARGE 50 €
Appareil auditif de classe II
(par oreille)
DÉPENSE 1 500 €
REMBOURSEMENT DU RO 210 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 540 €
RESTE A CHARGE 750 €
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SOINS COURANTS (exemple)
Consultation d'un médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraires DÉPENSE 25 €
REMBOURSEMENT DU RO 16,50 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 7,50 €
RESTE A CHARGE 1 €
Consultation d'un médecin spécialiste sans dépassement d'honoraires adhérent OPTAM DÉPENSE 30 €
REMBOURSEMENT DU RO 20 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 9 €
RESTE A CHARGE 1 €
Consultation d'un médecin spécialiste avec dépassement d'honoraires maîtrisés adhérent OPTAM DÉPENSE 45 €
REMBOURSEMENT DU RO 20 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 21 €
RESTE A CHARGE 4 €
Consultation d'un médecin spécialiste avec dépassement d'honoraires libres non adhérent OPTAM DÉPENSE 50 €
REMBOURSEMENT DU RO 15,10 €
REMBOURSEMENT MUTUELLE 11,50 €
RESTE A CHARGE 23,40 €