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TABLEAU DES GARANTIES 2020 - NICOLAS |
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NICOLAS
Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Ces garanties sont accordées sous réserve d'une intervention du Régime Obligatoire (RO).
Les remboursement exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle hors remboursement de la Sécurité sociale. Les plafonds s'entendent par personne.
Le tableau des garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l'adhérent ayant respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l'adhérent qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées.
La prise en charge de l'hospitalisation et des honoraires des médecins respecte les obligations légales de prise en charge des contrats responsables et solidaires.
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HOSPITALISATION (2) |
Frais de séjour (médecine ou chirurgie) |
100% |
Frais de séjour (maternité) |
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Forfait journalier hospitalier |
Frais réels |
Participation forfaitaire sur les actes dont tarif > 120 € ou coefficient > 60 |
Frais réels |
Honoraires médecins chirurgiens ou anesthésistes - Adhérents à l'OPTAM* |
140% |
Honoraires médecins chirurgiens ou anesthésistes - Non adhérents à l'OPTAM* |
120% |
Honoraires médecins et obstétrique (hors maternité) - Adhérents à l'OPTAM* |
140% |
Honoraires médecins et obstétrique (hors maternité) - Non adhérents à l'OPTAM* |
120% |
Chambre particulière en chirurgie (ADC/ATM) - Limité à 90 jours par année civile |
45,00 € |
Chambre particulière en chirurgie ambulatoire avec anesthésie (ADC/ATM) |
45,00 € |
Chambre particulière en médecine avec hébergement - Limité à 90 jours par année civile |
45,00 € |
Chambre particulière en psychiatrie avec hébergement - Limité à 60 jours par année civile |
45,00 € |
Chambre particulière en médecine ambulatoire |
45,00 € |
Chambre particulière en maternité - Limité à 12 jours par année civile |
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Frais d'accompagnant enfant -16 ans - Limité à 60 jours par année civile |
25,00 € |
Frais d'accompagnant personne non voyante ou handicapée - Limité à 60 jours par année civile |
25,00 € |
Transport (ambulances, véhicules sanitaires léger…) |
100% |
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SOINS COURANTS |
Honoraires médicaux - Médecins génalalistes adhérents à l'OPTAM* |
140% |
Honoraires médicaux - Médecins généralistes non adhérents à l'OPTAM* |
120% |
Honoraires médicaux - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* |
140% |
Honoraires médicaux - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* |
120% |
Actes techniques médicaux - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* |
100% |
Actes techniques médicaux - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* |
100% |
Acte d'imagerie et échographie - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* |
125% |
Acte d'imagerie et échographie - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* |
105% |
Analyses et examens de laboratoire |
100% |
Honoraires paramédicaux (actes de kinésithérapie, soins infirmiers) |
100% |
Ostéopathie et Microkinésithérapie - Limité à 6 séances par an et par bénéficiaire |
45,00 € par séance |
Pédicures-podologues - Limité à 6 séances par an et par bénéficiaire |
25,00 € par séance |
Pharmacie médicaments SMR** majeur ou important |
100% |
Pharmacie médicaments SMR** modéré |
100% |
Pharmacie médicaments SMR** faible |
100% |
Soins à l'étranger pris en charge par le RO (avec ou sans application d'un TM) |
100% ou 130% |
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DISPOSITIFS MÉDICAUX & AIDES AUDITIVES |
Orthopédie, prothèses - Pris en charge à 60% par le RO |
140% |
Orthopédie, prothèses - Pris en charge à 100% par le RO |
180% |
Prothèses capillaires, prothèses mammaires |
80,00 € par an |
Aides auditives - Equipement Classe I - Le panier 100% Santé*** sera effectif en 2021 |
Remboursement intégral |
Aides auditives - Equipement Classe I ou II - Pris en charge 60% RO |
100% |
Aides auditives - Equipement Classe I ou II - Pris en charge 100% RO |
140% |
Aides auditives - Forfait par appareil auditif (le forfait se cumule avec le %) |
400,00 € par oreille |
Aides auditives - Frais d'entretien et accessoires |
60% |
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DENTAIRE (3) |
Soins, radiographies et consultations |
100% |
Orthodontie - Pris en charge à 70% par le RO |
300% |
Orthodontie - Pris en charge à 100% par le RO |
300% |
Implantologie - Non remboursable par le RO (maxi 2 implants par année civile) |
300,00 € par dent |
Soins et Prothèses - Panier 100% Santé*** |
Remboursement intégral |
Prothèses et inlay/onlay à tarifs maîtrisés - Pris en charge à 70% par le RO |
320% |
Prothèses et inlay/onlay à tarifs maîtrisés - Pris en charge à 100% par le RO |
320% |
Prothèses et inlay/onlay à tarifs libres - Pris en charge à 70% par le RO |
320% |
Prothèses et inlay/onlay à tarifs libres - Pris en charge à 100% par le RO |
320% |
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OPTIQUE (4) |
Verres et Monture de la classe A - Equipement 100% Santé*** |
Remboursement intégral |
Monture - Equipement à tarifs libres |
100 € |
Verre simple de la classe B - Equipement à tarifs libres (forfait par œil) |
110 € |
Verre complexe ou très complexe de la classe B - Equipement à tarifs libres (forfait par œil) |
150 € |
Lentilles de contact - Pris en charge par le RO (par an et par bénéficiaire) |
100% + 220,00 € |
Lentilles de contact - Non pris en charge par le RO (par an et par bénéficiaire) |
220,00 € |
Chirurgie réfractive de l'œil (forfait par œil) |
200,00 € |
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CURES THERMALES |
Forfait hébergement (hors milieu hospitalier) |
Forfait supplémentaire |
155,00 € |
Frais de séjour à l'hôpital thermal |
65% |
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PREVENTION |
Vaccin anti-grippe |
frais réels |
Autres vaccins -non pris en charge par le RO (sur présentation de la facture originale) |
20,00 € par an |
Vie sans tabac - Sevrage tabagique : Prise en charge des subtituts nicotiniques et/ou consult. cognito comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du RO |
85% des frais réels |
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SERVICES |
Fraternelle Assistance, aide à domicile, présence d'un proche au chevet, garde des animaux |
Permanences juridiques, accès à la plateforme téléphonique Seca Conseil pour joindre un juriste |
Plateforme interactive de téléconseil et de téléconsultation médiale |
* OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée ou OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Chirurgiens et gynécologues Obstétriciens
** SMR : Service Médical Rendu
*** Tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limités de vente fixés par la réglementation. Le 100% Santé vous permet d'accéder à une offre sans reste à charge sur une selection d'équipements en dentaire et en optique. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des équipements compris dans ces paniers, les remboursements se feront selon le tableau des garanties.
(1) Sont exclus les établissements non conventionnés et les séjours en établissements médicaux-sociaux.
(2) En 2020 les tarifs de vente sont plafonnés à 1100 € par appareil pour les équipements de classe I, pas de tarif plafond pour les équipements de la classe II. La réforme 100% Santé pour les aides auditives sera effective à partir du 1er janvier 2021.
(3) Le panier 100% Santé en dentaire concerne les couronnes : céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaires), les couronnes céramiques monolithiques zircones (incisives et canines), les couronnes métalliques (pour toutes les dents). L'inlay-core et les couronnes transitoires : bridges céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives et canines), full zircon et métalliques (pour toutes les dents).
(4) La fréquence de remboursement pour un équipement optique (1 monture + 2 verres) est tous les deux ans pour les plus de 16 ans et tous les ans pour les moins de 16 ans, période ramenée à un an en cas d'évolution de la vue (sauf cas particuliers). La période de deux ans ou d'un an est appréciée à compter de la date d'acquisition du précédent équipement (année glissante). Conformément à la réforme 100% Santé, le panier 100% Santé prévoit des verres et des montures aux prix limités (30 € pour les montures), sans reste à charge pour les adhérents (équipements 100% Santé de classe A). Les adhérents peuvent toujours choisir des équipements différents, aux prix libres (équipements de classe B). Dans ce deuxième cas, le remboursement des montures sera plafonné à 100 €. L'adhérent peut choisir des équipements mixtes : des verres sans reste à charge (classe A) avec des montures de prix libre (classe B, remboursement plafonné à 100 €) ou inversement.
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EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS 2020 |
"Les calculs effectués sont en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier 2020.
Les exemples de remboursements ci-dessous n'ont pas de valeur contractuelle, ils s'adressent à un bénéficiaire adulte résidant en France métropolitaine, respectant le parcours de soins coordonné et non exonéré du ticket modérateur, donc non pris en charge à 100% par le régime obligatoire (RO)." |
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HOSPITALISATION (exemple) |
Forfait journalier hospitalier |
DÉPENSE |
20,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
0 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
20,00 € |
RESTE A CHARGE |
0 € |
Honoraires du chirurgien avec dépassement honoraires maîtrisés (adhérent OPTAM-CO) pour une intervention chirurgicale de la cataracte |
DEPENSE |
421,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
271,70 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
149,30 € |
RESTE A CHARGE |
0 € |
Honoraires du chirurgien avec dépassement honoraires libres (non adhérent OPTAM-CO) pour une intervention chirurgicale de la cataracte |
DEPENSE |
471,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
271,70 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
135,85 € |
RESTE A CHARGE |
63,45 € |
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SOINS COURANTS (exemple) |
Consultation d'un médecin traitant
généraliste sans dépassement d'honoraires |
DÉPENSE |
25,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
16,50 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
7,50 € |
RESTE A CHARGE |
1,00 € |
Consultation d'un médecin spécialiste sans dépassement d'honoraires adhérent OPTAM |
DÉPENSE |
30,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
20,00 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
9,00 € |
RESTE A CHARGE |
1,00 € |
Consultation d'un médecin spécialiste
avec dépassement d'honoraires maîtrisés adhérent OPTAM |
DÉPENSE |
45,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
20,00 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
21,00 € |
RESTE A CHARGE |
4,00 € |
Consultation d'un médecin spécialiste avec dépassement d'honoraires
libres non adhérent OPTAM |
DÉPENSE |
50,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
15,10 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
11,50 € |
RESTE A CHARGE |
23,40 € |
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DENTAIRE (exemple) |
Détartrage |
DÉPENSE |
28,92 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
20,24 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
8,68 € |
RESTE A CHARGE |
0 € |
Couronne céramo-métallique sur incisive, canine et première prémolaire | DÉPENSE | 500,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
84,00 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
300,00 € |
RESTE A CHARGE |
116,00 € |
Couronne céramo-métallique sur deuxième prémolaire |
DÉPENSE |
550,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
84,00 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
300,00 € |
RESTE A CHARGE |
166,00 € |
Couronne céramo-métallique sur molaire |
DÉPENSE |
600,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
75,25 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
268,75 € |
RESTE A CHARGE |
256,00 € |
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OPTIQUE (exemple) |
Equipement optique de classe A
(monture + verres) de verres simples |
DÉPENSE |
250,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
22,50 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
227,50 € |
RESTE A CHARGE |
0 € |
Equipement optique de classe B
(monture + verres) de verres complexes |
DÉPENSE |
450,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
0,09 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
320,00 € |
RESTE A CHARGE |
129,91 € |
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AIDES AUDITIVES (exemple) |
Appareil auditif de classe I
(par oreille) |
DÉPENSE |
950,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
240,00 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
710,00 € |
RESTE A CHARGE |
0 € |
Appareil auditif de classe II
(par oreille) |
DÉPENSE |
1 500,00 € |
REMBOURSEMENT DU RO |
240,00 € |
REMBOURSEMENT MUTUELLE |
800,00 € |
RESTE A CHARGE |
460,00 € |