MAXIMUT 
2021
Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Ces garanties sont accordées sous réserve d'une intervention du Régime Obligatoire (RO).
Les remboursement exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle hors remboursement de la Sécurité sociale. Les plafonds s'entendent par personne.
Le tableau des garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l'adhérent ayant respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l'adhérent qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées.
La prise en charge de l'hospitalisation et des honoraires des médecins respecte les obligations légales de prise en charge des contrats responsables et solidaires.
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| SOINS COURANTS |
Régime complémentaire
de base seulement |
Avec régime
sur-complémentaire |
| Honoraires médicaux - Médecins généralistes |
100% |
100% |
| Honoraires médicaux - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* |
150% |
300% |
| Honoraires médicaux - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* |
130% |
200% |
| Actes techniques médicaux - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* |
200% |
200% |
| Actes techniques médicaux - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* |
130% |
130% |
| Acte d'imagerie et échographie - Médecins spécialistes adhérents à l'OPTAM* |
200% |
200% |
| Acte d'imagerie et échographie - Médecins spécialistes non adhérents à l'OPTAM* |
130% |
130% |
| Analyses et examens de laboratoire |
100% |
100% |
| Honoraires paramédicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, orthoptistes, orthophonistes, pédicures-podologues) |
100% |
100% |
| Pédicures-podologues (en + du TM : 50% des frais rééls dans la limite du plafond par année civile et par pers.) |
100,00 € |
100,00 € |
| Ostéopathie (50% des frais rééls dans la limite du plafond par année civile et par personne) |
100,00 € |
100,00 € |
| Acuponcture (50% des frais rééls dans la limite du plafond par année civile et par personne) |
- |
100,00 € |
| Homéopathie sur ordonnance (50% des frais réels dans la limite du plafond par année civile et par personne) |
50,00 € |
50,00 € |
| Pharmacie médicaments SMR** majeur ou important |
100% |
100% |
| Pharmacie médicaments SMR** modéré |
100% |
100% |
| Pharmacie médicaments SMR** insuffisant ou faible |
15% |
15% |
| Soins à l'étranger pris en charge par le RO |
130% |
130% |
| Nutriments pour intolérants au gluten |
200% |
200% |
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| DISPOSITIFS MÉDICAUX & AIDES AUDITIVES |
Régime complémentaire
de base seulement |
Avec régime
sur-complémentaire |
| Orthopédie, prothèses - Pris en charge à 60% par le RO |
550% |
700% |
| Orthopédie, prothèses - Pris en charge à 100% par le RO |
550% |
700% |
| Prothèses capillaires, prothèses mammaires - Pris en charge à 60% par le RO |
550% |
700% |
| Prothèses capillaires, prothèses mammaires - Pris en charge à 100% par le RO |
550% |
700% |
| Aides auditives - Equipement Classe I - Le panier 100% Santé*** sera effectif en 2021 |
Remboursement intégral |
Remboursement intégral |
| Aides auditives (1) - Equipement Classe I ou II - Pris en charge à 60% par le RO |
550% |
700% |
| Aides auditives (1) - Equipement Classe I ou II - Pris en charge à 100% par le RO |
550% |
700% |
| Frais d'entretien et accessoires - Pris en charge par le RO |
550% |
700% |
| Dispositifs complémentaires d'aide auditive / Frais d'entretien et accessoires - Non pris en charge |
150,00 € |
300,00 € |
| Location de matériel médical |
550% |
700% |
| (1) Plafonnées à 1100 € par appareil pour les équipements de classe I, et à 1700 € pour les équipements de classe II.
La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant l'acquisition de cet appareil. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille. |
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| HOSPITALISATION (2) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Frais de séjour en service médecine ou chirurgie |
100% |
100% |
| Frais de séjour en service maternité et dépenses présentant un lien direct avec l'accouchement |
382,00 € |
382,00 € |
| Forfait journalier hospitalier |
Frais réels |
Frais réels |
| Participation forfaitaire sur les actes dont tarif > 120 € ou coefficient > 60 |
Frais réels |
Frais réels |
| Honoraires médecins chirurgiens ou anesthésistes - Adhérents à l'OPTAM ou OPTAM-CO* |
200% |
500% |
| Honoraires médecins chirurgiens ou anesthésistes - Non adhérents à l'OPTAM ou OPTAM-CO* |
150% |
200% |
| Honoraires autres médecins spécialistes - Adhérents à l'OPTAM ou OPTAM-CO* |
150% |
300% |
| Honoraires autres médecins spécialistes - Non adhérents à l'OPTAM ou OPTAM-CO* |
130% |
200% |
| Chambre particulière en chirurgie (ADC/ATM) |
70,00 € |
70,00 € |
| Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (ADC/ATM) |
35,00 € |
35,00 € |
| Chambre particulière en médecine (limité à 30 jours par année civile ou à 40 jours si sur-complémentaire) |
70,00 € |
70,00 € |
| Chambre particulière en médecine ambulatoire (limité à 30 jours par année civile) |
35,00 € |
35,00 € |
| Chambre particulière en maternité (limité à 12 jours par année civile) |
70,00 € |
100,00 € |
| Frais d'accompagnant enfant - 16 ans ou personne handicapée (limité à 30 jours par année civile) |
31,00 € |
31,00 € |
| Transport |
100% |
100% |
| Assistance d'une personne à domicile pour tâches ménagères après hospitalisation (maxi 90 h par an) |
13,00 € par heure |
15,00 € par heure |
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| DENTAIRE (3) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Soins, radiographies et consultations |
100% |
100% |
| Orthodontie - Pris en charge à 70% par le RO |
350% |
450% |
| Orthodontie - Pris en charge à 100% par le RO |
350% |
450% |
| Implantologie - Non remboursable par le RO (par dent) |
250,00 € |
500,00 € |
| Soins et Prothèses - Panier 100% Santé*** |
Remboursement intégral |
Remboursement intégral |
| Prothèses et inlay/onlay à tarifs maîtrisés - Pris en charge à 70% par le RO |
310% |
520% |
| Prothèses et inlay/onlay à tarifs maîtrisés - Pris en charge à 100% par le RO |
310% |
520% |
| Prothèses et inlay/onlay à tarifs libres - Pris en charge à 70% par le RO |
310% |
520% |
| Prothèses et inlay/onlay à tarifs libres - Pris en charge à 100% par le RO |
310% |
520% |
| Prothèses et inlay/onlay non pris en charge par le RO |
210% |
420% |
| Traitement parodontal - Non remboursable par le RO (30% des frais rééls dans la limite du plafond annuel) |
500,00 € |
1 000,00 € |
| Autres soins dentaires - Non remboursables par le RO (30% des frais rééls dans la limite du plafond annuel) |
500,00 € |
1 000,00 € |
* OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée ou OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Chirurgiens et gynécologues Obstétriciens.
** SMR : Service Médical Rendu
*** Tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limités de vente fixés par la réglementation. Le 100% Santé vous permet d'accéder à une offre sans reste à charge sur une selection d'équipements en dentaire et en optique. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des équipements compris dans ces paniers, les remboursements se feront selon le tableau des garanties. |
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| OPTIQUE (4) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Verres et Monture de la classe A - Equipement 100% Santé*** |
Remboursement intégral |
Remboursement intégral |
| Monture - Equipement à tarifs libres |
100,00 € |
100,00 € |
| Verre simple de la classe B - Equipement à tarifs libres (plafond par verre) |
100,00 € |
150,00 € |
| Verre complexe de la classe B - Equipement à tarifs libres (plafond par verre) |
250,00 € |
325,00 € |
| Verre très complexe de la classe B - Equipement à tarifs libres (plafond par verre) |
300,00 € |
375,00 € |
| Lentilles de contact - Non remboursables par le RO (plafond annuel) |
200,00 € |
200,00 € |
| Lentilles de contact - Pris en charge par le RO (plafonné à 200 € par an) |
80% FR |
80% FR |
| Adaptation de la prescription médicale - Pris en charge par le RO |
100% |
100% |
| Appairage des verres - Pris en charge par le RO |
100% |
100% |
| Suppléments - Pris en charge par le RO |
100% |
100% |
| Chirurgie réfractive de l'œil (forfait par œil) |
500,00 € |
800,00 € |
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| CURES THERMALES |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Honoraires médicaux et traitement thermal |
100% |
100% |
| Séjour à l'hôpit thermal |
100% |
100% |
| Forfait hébergement - Pris en charge par le RO |
305,00 € |
305,00 € |
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| PREVENTION |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Densitométrie osseuse - Pris en charge par le RO |
200% |
200% |
| Densitométrie osseuse - Non pris en charge par RO (1 fois tous les 6 ans) |
50,00 € |
80,00 € |
| Suivi d'hygiène/équilibre alimentaire par un nutritioniste ou diététicien diplômé (maxi 100 € par famille) |
20,00 € par séance |
20,00 € par séance |
| Difficultés enfant en milieu scolaire (psychologue, bilan scolaire, …) - Maxi 100 € par enfant |
20,00 € par séance |
20,00 € par séance |
| Vaccins et autres actes de prévention pris en charge par le RO |
100 % |
100 % |
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| SERVICES |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Fraternelle Assistance, aide à domicile, présence d'un proche au chevet, garde des animaux |
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| Permanences juridiques, accès à la plateforme téléphonique Seca Conseil pour joindre un juriste |
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| Plateforme interactive de téléconseil et de téléconsultation médiale |
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(2) Sont exclus les établissements non conventionnés et les séjours en établissements médicaux-sociaux.
(3) Le panier 100% Santé en dentaire concerne les couronnes : céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaires), les couronnes céramiques monolithiques zircones (pour toutes les dents sauf molaires), les couronnes métalliques (pour toutes les dents), les inlay-core et les couronnes transitoires (liés aux couronnes du panier 100% Santé), les bridges céramo-métalliques (pour le remplacement d'une incisive) et métalliques (pour toutes les dents).
(4) La fréquence de remboursement pour un équipement optique (1 monture + 2 verres) est par période de 2 ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. La période de deux ans ou d'un an est appréciée à compter de la date d'acquisition du précédent équipement (année glissante). Conformément à la réforme 100% Santé, le panier 100% Santé prévoit des verres et des montures aux prix limités (30 € pour les montures), sans reste à charge pour les adhérents (équipements 100% Santé de classe A). Les adhérents peuvent toujours choisir des équipements différents, aux prix libres (équipements de classe B). Dans ce deuxième cas, le remboursement des montures sera plafonné à 100 €. L'adhérent peut choisir des équipements mixtes : des verres sans reste à charge (classe A) avec des montures de prix libre (classe B, remboursement plafonné à 100 €) ou inversement. |
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| EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS 2020 |
| "Les calculs effectués sont en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier 2020.
Les exemples de remboursements ci-dessous n'ont pas de valeur contractuelle, ils s'adressent à un bénéficiaire adulte résidant en France métropolitaine, respectant le parcours de soins coordonné et non exonéré du ticket modérateur, donc non pris en charge à 100% par le régime obligatoire (RO)." |
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| SOINS COURANTS (exemple) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Consultation d'un médecin traitant
généraliste sans dépassement d'honoraires |
DÉPENSE |
25,00 € |
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| REMBOURSEMENT DU RO |
16,50 € |
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| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
7,50 € |
7,50 € |
| RESTE A CHARGE |
1,00 € |
1,00 € |
| Consultation d'un médecin spécialiste sans dépassement d'honoraires
adhérent OPTAM |
DÉPENSE |
30,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
20,00 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
9,00 € |
9,00 € |
| RESTE A CHARGE |
1,00 € |
1,00 € |
| Consultation d'un médecin spécialiste
avec dépassement d'honoraires maîtrisés adhérent OPTAM |
DÉPENSE |
65,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
20,00 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
24,00 € |
45,00 € |
| RESTE A CHARGE |
21,00 € |
0 € |
| Consultation d'un médecin spécialiste avec dépassement d'honoraires
libres non adhérent OPTAM |
DÉPENSE |
65,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
15,10 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
13,80 € |
29,90 € |
| RESTE A CHARGE |
36,10 € |
20,00 € |
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| HOSPITALISATION (exemple) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Forfait journalier hospitalier |
DÉPENSE |
20,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
0 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
20,00 € |
20,00 € |
| RESTE A CHARGE |
0 € |
0 € |
| Honoraires du chirurgien avec dépassement honoraires maîtrisés (adhérent OPTAM-CO) pour une intervention chirurgicale de la cataracte |
DÉPENSE |
1 000,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
271,70 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
271,70 € |
728,30 € |
| RESTE A CHARGE |
456,60 € |
0 € |
| Honoraires du chirurgien avec dépassement honoraires libres (non adhérent OPTAM-CO) pour une intervention chirurgicale de la cataracte |
DÉPENSE |
1 000,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
271,70 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
135,85 € |
271,70 € |
| RESTE A CHARGE |
592,45 € |
456,60 € |
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| DENTAIRE (exemple) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
| Détartrage |
DÉPENSE |
28,92 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
20,24 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
8,68 € |
8,68 € |
| RESTE A CHARGE |
0 € |
0 € |
| Couronne céramo-métallique sur incisive, canine et première prémolaire |
DÉPENSE |
400,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
84,00 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
288,00 € |
316,00 € |
| RESTE A CHARGE |
28,00 € |
0 € |
| Couronne céramo-métallique sur deuxième prémolaire |
DÉPENSE |
550,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
84,00 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
288,00 € |
466,00 € |
| RESTE A CHARGE |
178,00 € |
0 € |
| Couronne céramo-métallique sur molaire |
DÉPENSE |
550,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
75,25 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
258,00 € |
474,75 € |
| RESTE A CHARGE |
216,75 € |
0 € |
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| OPTIQUE (exemple) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
Equipement optique de classe A
(monture + verres) de verres simples |
DÉPENSE |
250,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
22,50 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
227,50 € |
227,50 € |
| RESTE A CHARGE |
0 € |
0 € |
Equipement optique de classe B
(monture + verres) de verres complexes |
DÉPENSE |
700,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
0,09 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
600,00 € |
699,91 € |
| RESTE A CHARGE |
99,91 € |
0 € |
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| AIDES AUDITIVES (exemple) |
Régime complémentaire de base seulement |
Avec régime sur-complémentaire |
Appareil auditif de classe I
(par oreille) |
DÉPENSE |
950,00 € |
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| REMBOURSEMENT DU RO |
240,00 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
710,00 € |
710,00 € |
| RESTE A CHARGE |
0 € |
0 € |
Appareil auditif de classe II
(par oreille) |
DÉPENSE |
2 000,00 € |
|
| REMBOURSEMENT DU RO |
240,00 € |
|
| REMBOURSEMENT MUTUELLE |
1 460,00 € |
1 490,00 € |
| RESTE A CHARGE |
300,00 € |
300,00 € |
